Delorme (intervento di) o mucosectomia rettale circonferenziale

Definizione | Tecnica chirurgica | Rischi e complicanze

Definizione

L’intervento di Delorme (Delorme E: 1900, Sur le traitement des prolapsus du rectum totaux par l’excision de la muquese rectale au rectal-colique. Bull Mem Soc Chir Paris 26:499-518) si propone di asportare la sola mucosa esuberante in un prolasso rettale a tutto spessore senza sezionare la componente muscolare della parete rettale: quest’ultima viene plicata e di conseguenza rinforzata per stabilizzare e rendere più stabile il risultato finale. Si esegue quindi la sutura delle due estremità mucose, superiore ed inferiore, della mucosa residua. L’intervento viene eseguito interamente per via trans-anale senza aprire l’addome.

Tecnica chirurgica

L’intervento di Delorme consiste nella mucosectomia del retto prolassato, anche se il prolasso del retto è a tutto spessore (mucosa, sottomucosa, muscolare); la tonaca muscolare del viscere, ridondante e sovrabbondante, verrà plicata per ridurne l’esuberanza. La tecnica risulta semplice e può essere eseguita in anestesia generale o spinale. Con il paziente sul tavolo operatorio in posizione ginecologica (litotomica), posizione che consente l’ottimale esposizione delle strutture perineali, si posiziona un apposito divaricatore anale; si traziona all’esterno quindi, con apposite pinze chirurgiche, la parete rettale prolassata. Si esegue una incisione circonferenziale della sola mucosa rettale a circa 1-2 cm dalla linea pettinata, prossimalmente a questa; per facilitare lo scollamento delle strutture della parete del retto e minimizzarne il possibile sanguinamento è anche possibile infiltrare la sottomucosa con anestetico o soluzione fisiologica. Eseguita l’incisione circonferenziale della mucosa si arriva alla componente muscolare della parete che viene attentamente dissociata e distaccata; fondamentale la corretta emostasi per evitare ematomi post-intervento. Proseguendo la dissezione si ottiene un manicotto mucoso che viene rovesciato nel corso della preparazione “a dito di guanto”, fino ad arrivare all’apice del prolasso. Si valuta quindi la quantità di mucosa circonferenziale da asportare e, prima della sezione, si plica su se stessa longitudinalmente la muscolatura del retto (effetto fisarmonica) fino a ricostruire la normale lunghezza e consistenza del retto. Solo alla fine della procedura si seziona la mucosa sovrabbondante e si suturano i monconi residui per ricostruire la continuità intestinale (rettorrafia). Se necessario, alla fine dell’intervento, si può eseguire una contemporanea sfinteroplastica.

Rischio e complicanze

I rischi e le principali conseguenze dell’intervento di Delorme sono spesso condizionati da una non corretta diagnosi e dalla omessa valutazione delle patologie associate. La recidiva del prolasso è sempre possibile. Attenzione alla disostruzione del retto in caso di preesistente incontinenza fecale (potrebbe peggiorare in modo rilevante se non si esegue una eventuale riparazione degli sfinteri); l’incontinenza fecale correlata al prolasso va attentamente studiata: fisiologica nel caso del prolasso rettale esterno per l’impossibilitata chiusura degli sfinteri, patologica se collegata anche ad alterazione della morfologia degli sfinteri. Utile valutare il corretto funzionamento dei muscoli al piano degli elevatori: una eventuale dissinergia addomino-pelvica dovrebbe essere sempre diagnosticata per consentire una ginnastica di riabilitazione prima o dopo l’intervento chirurgico. Le complicanze più rilevanti sono la stenosi (restringimento) dell’anastomosi, spesso conseguente al cedimento (deiscenza) della sutura retto-anale, la fistolizzazione (perianale o retto-vaginale), sanguinamento, ematomi, ascessi, sepsi.