Fistola ano-rettale

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Definizione

Fistola anorettale (Fistula in ano). Tramite tubulare che mette in comunicazione il canale anale con la cute perianale.

Fisiopatologia

Le fistole, di solito, si formano spontaneamente o sono secondarie al drenaggio di un ascesso perianale. La maggior parte delle fistole origina nelle cripte anorettali; le altre possono essere dovute a diverticoliti, tumori, traumi, Malattia di Crohn e TBC. Le fistole perianali vengono descritte in funzione della loro relazione con gli sfinteri in: superficiali o sottomucose, intersfinteriche, transfinteriche, sovrasfinteriche ed extrasfinteriche.

Sintomi, segni e diagnosi

È frequente una storia di infezioni e ascessi ricorrenti seguiti da una secrezione intermittente o continua di materiale purulento. All'ispezione si possono notare una o più aperture secondarie e spesso si può palpare un tratto cordoniforme. Una specillo inserito nel tramite può connotarne la profondità e la direzione; la contemporanea anoscopia può identificarne l'orifizio interno.

Nelle fistole pluriramificate può risultare difficile la definizione di tutti i tramiti: in questi sono utili l’ecografia transrettale con sonda 3D, che permette di valutare i rapporti delle fistole con l’apparato sfinteriale, e la risonanza magnetica della pelvi, in grado di identificare l’estensione e le caratteristiche topografiche della malattia.

Utile ricordare la regola di Goodsall secondo la quale le fistole con orifizio esterno anteriore (rispetto ad una linea trasversale passante per l’ano) presentano un decorso radiale lineare, quelle con orifizio esterno posteriore hanno un decorso curvilineo talvolta lungo.

Terapia

fistola perianale

La sola terapia efficace è l'intervento chirurgico.

Nelle fistole semplici, transfinteriche e intersfinteriche si esegue una fistulotomia (va aperto l'orifizio primario e l'intero tratto si espone a “piatto”) o una fistulectomia (ovvero l’asportazione in toto del tramite fistoloso e del  tessuto circostante attraverso il “carotaggio” dello stesso). Può essere necessaria la sezione parziale dello sfintere e può residuare un certo grado di incontinenza se ne viene sezionata una parte estesa. Per ridurre tale rischio è possibile in alcuni casi posizionare attraverso il canale fistoloso un filo non riassorbibile (tecnica del “setone”), annodato esternamente, che drena il contenuto della fistola e contemporaneamente permette una sezione lenta dello sfintere, evitandone una lesione acuta. 

In presenza di fistole pluriramificate o alte, la strategia chirurgica può risultare particolarmente complessa. Per affrontare questi casi, stanno prendendo piede l’utilizzo di device e la messa a punto di tecniche chirurgiche sempre più raffinate, quali l’utilizzo di plug preformati o di derivati ematici (colla di fibrina) da inserire nei tramiti fistolosi che evitino interventi particolarmente destruenti; la LIFT (Ligation Intersphincteric Fistula Tract) che consiste nell'apertura chirurgica dello spazio intersfinterico e la legatura e sezione del tramite fistoloso; il trattamento videoassistito (VAAFT, video assisted anal fistula treatment) attraverso un fistuloscopio che permette di associare la fase diagnostica a quella terapeutica, i cui risultati benchè incoraggianti sono però ancora da valutare nel tempo.