Rettocele

Definizione | Causa | Sintomatologia | Diagnosi | Terapia | Rischio, Rapporti sessuali e prolasso

Definizione

Rettocele in una vaginaIl rettocele è una condizione anatomica patologica che si presenta con maggior frequenza nelle donne, molto meno negli uomini. Si manifesta con una protrusione, totale o parziale (erniazione) della parete del retto nelle strutture anatomiche vicine – ano, retto,vagina.

Nelle donne il retto si sfianca, nella maggioranza dei casi, andandosi ad erniare nella parete posteriore della vagina, così da generare una serie di sintomi e disturbi legati alla sacca che si realizza, per il ristagno di feci: dal dolore alla stipsi, dispareunia (rapporti sessuali dolorosi), senso di peso, secchezza vaginale, difficoltà nella deambulazione.

Nell’uomo, invece, molto meno frequente - per la presenza, anteriormente, della prostata - si presenta per lo più posteriormente e causa una sorta di invaginazione della parete posteriore, spesso asintomatica, talvolta causa di stipsi da intussuscezione (scivolamento della parete intestinale dentro il suo lume) indotta.

Non tutti i casi di rettocele sono responsabili di sintomi invalidanti. Molto spesso, decorrono in modo totalmente asintomatico. Questa condizione anatomica è presente in quasi tutte le donne che hanno avuto gravidanze vaginali. Ad amplificare i sintomi del rettocele possono manifestarsi contemporaneamente prolassi associati di altri organi vicini come la vescica, posta anteriormente alla vagina (talvolta responsabile di prolassi anteriori o cistocele), oppure posteriormente alla vagina, prolassi dell’intestino che si “infila” tra retto e vagina, posteriormente a questa, causando una condizione patologica chiamata “enterocele”, responsabile di una compressione della vagina stessa sulla sua parete posteriore.

I prolassi combinati del comparto anteriore (cistocele), intermedio (vagina e utero), posteriore (retto) causano il cosiddetto prolasso tri-compartimentale. Ognuna delle condizioni patologiche può riflettersi sulla defecazione (stipsi, defecazione ostruita, alterata continenza), sulla minzione (incontinenza o ritenzione urinaria) e sulla sfera sessuale (dolori o dispareunia).

Causa

Le cause del rettocele sono molteplici. La più frequente, è rappresentata dalle manovre del parto, in particolare se traumatiche e se condotte in donne non più giovanissime (> 30 anni) in maggior misura se si sono verificate difficoltà nella fase espulsiva. Il rettocele spesso si presenta dopo isterectomia, in caso di stipsi cronica (uomini e donne), di alterata funzionalità dell’apparato muscolare del pavimento pelvico e degli sfinteri (dissinergia addomino-pelvica). Il rettocele più frequentemente colpisce donne oltre i 50 anni ma, talvolta, anche le giovani che non hanno partorito.

Sintomatologia

Il rettocele può essere totalmente asintomatico ed essere diagnosticato solo “occasionalmente” durante una visita ginecologica o proctologica: in questo caso, se asintomatico, e se di piccole dimensioni, non si deve fare nulla. Talvolta il primo sintomo è rappresentato da una tumefazione presente in vagina, a carico della parete posteriore, e che aumenta di dimensioni nello sforzo evacuatorio (ponzamento) e/o nella stazione eretta. Normalmente non causa dolore ma, talvolta, può comparire nel corso dei rapporti sessuali.
Il sintomo più rilevante è rappresentato dalla difficoltà nella espulsione delle feci con necessità di sforzo importante (le feci intrappolate dal sacco erniario spingono sul retto distale e ne ostacolano lo svuotamento), l’evacuazione frammentata (le feci spesso si fermano sopra l’ostacolo) e la sensazione di evacuazione incompleta. Molto spesso il rettocele può essere responsabile della cosiddetta evacuazione con necessità di digitazioni: l’evacuazione avviene solo se si introduce un dito in vagina o nel retto per risolvere ed appianare la sacca erniaria. In altri casi l’evacuazione avviene solo con l’uso di clisteri o lassativi “maggiori”.

Diagnosi

La diagnosi di rettocele avviene con la visita specialistica proctologica. È sempre utile perfezionarla con la cinedefecografia o, meglio, la cinedefecoRM (risonanza magnetica) che dà in modo inequivocabile la conferma del ruolo “ostruttivo” del rettocele sulla dinamica defecatoria nonché sul possibile coinvolgimento (evidente alla risonanza magnetica della pelvi) degli organi distrettualmente limitrofi (vescica, vagina/utero, retto, piccolo intestino).

Terapia

Si deve trattare solo il rettocele sintomatico. Ricordiamo sempre che il rettocele può essere anche importante ma non essere responsabile di alcun sintomo: in questo caso la convivenza è pacifica e non crea complicanze. In altri casi, invece, piccoli rettoceli possono essere responsabili di sintomi invalidanti. Fondamentale, in questi casi, l’integrazione diagnostica con accertamenti radiologici (defercoRM) e di manometria rettale per studiare tutto il comparto pelvico e programmare il migliore programma terapeutico.
La terapia si avvale di trattamenti conservativi, nelle fasi iniziali, ed è basata su una dieta personalizzata che prevede l’integrazione di fibre ed elevato apporto idrico per mantenere le feci morbide. Utile anche, in alcuni casi, l’impiego di olio di vaselina e di lassativi osmotici (macrogol). In caso di diagnosticata dissinergia addomino pelvica diviene importante la riabilitazione del pavimento pelvico. Nei casi più importanti e resistenti a terapia conservativa è indispensabile il ricorso all’intervento chirurgico (trans-anale, trans-vaginale, trans-addominale in caso di associato prolasso pluricompartimentale).

Rischio, Rapporti sessuali e Prolasso

Molto spesso ci si domanda se il rapporto sessuale è controindicato in caso di prolasso rettale, di rettocele, cistocele, isterocele (prolasso uterino), emorroidi, ragadi anali. Altre volte il dubbio viene in merito al ruolo del rapporto sessuale nella genesi di un prolasso. Normalmente un rapporto vaginale “ordinario” non è controindicato né può essere considerato responsabile del prolasso, rettale, vescicale, uterino o vaginale; neanche di emorroidi o ragadi.

Il rettocele, invece, specialmente se voluminoso, può essere responsabile di rapporti sessuali dolorosi (dispareunia) per l’assottigliamento della parete posteriore della vagina (sede della patologia) in particolare per la scomparsa della struttura muscolare dell’intercapedine tra retto e vagina (c.d. setto retto-vaginale), struttura muscolare che, grazie alla sua elasticità, riduce ed ammortizza il “trauma” sulla mucosa vaginale: anche in questo caso, però, vediamo spesso pazienti con rettoceli voluminosi che non riferiscono alcun episodio di dispareunia e, per contro, donne, in particolare giovani, con piccoli rettoceli e riferita impossibilità ad avere rapporti per il dolore invalidante provocato.

Talvolta sono le dimensioni ragguardevoli del prolasso, specialmente se esterno, ad ostacolare un normale rapporto per imbarazzo tra i due partner oppure, per oggettiva difficoltà a “liberare” il canale vaginale.

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Anche il rapporto anale può non essere controindicato in caso di prolasso rettale ma è necessario prestare attenzione: in caso di prolasso rettale interno, e maggiormente di prolasso rettale esterno, la mucosa del viscere spesso è assottigliata ed edematosa; non è lubrificata come avviene per la mucosa vaginale e questo fatto può contribuire a lacerazioni e a successive infezioni (considerando anche la presenza di residui fecali, ricettacoli di germi). In caso di concomitante rettocele, per lo stesso meccanismo che scatena il dolore nei rapporti vaginali, può comparire dolore nel corso dell’atto sessuale anale, in particolare se “precipitoso” e senza il rispetto di una opportuna tempistica per consentire la progressiva dilatazione del complesso sfinteriale.

Il rapporto anale è sicuramente da evitare in caso di ragade per il dolore invalidante che potrebbe causare e per la continua sollecitazione sulle strutture dell’anoderma. Le emorroidi non rappresentano una controindicazione. Le malattie sessualmente trasmesse (condilomi) rappresentano una controindicazione assoluta.

Anche in questo caso possiamo affermare che il rapporto anale, se condotto con attenzione, rispetto del partner e dei tempi di rilassamento delle strutture muscolari, utilizzando un opportuno lubrificante non ha un ruolo determinante nella genesi del prolasso rettale.

Contrariamente possiamo affermare con certezza che un rapporto anale, specialmente se ripetuto ed eseguito nel corso di una violenza sessuale oppure durante un rapporto consenziente ma senza il dovuto rispetto del partner per quanto riguarda i tempi di rilassamento e degli eventuali stimoli dolorosi, può causare uno sfiancamento delle strutture del pavimento pelvico (specialmente nelle giovani donne) ed avere un ruolo di concausa nella formazione di un prolasso pelvico.

L’unico rischio reale in caso di rettocele sintomatico è l’ingravescenza dei sintomi e della manifestazione anatomica. Tradotto in termini più semplici il rettocele può aumentare di dimensione ed i sintomi ad esso riconducibili peggiorano gradualmente. Ovviamente più il rettocele è grande, più complessa è la terapia.


Autore: Prof. Massimo MONGARDINI