Prolasso (cura del)

Definizione | Causa | Sintomi | Diagnosi | Terapia | Rischio, Rapporti sessuali

Definizione

Cura del prolasso: l’insieme delle misure che si possono adottare per eliminare, ridurre o rendere meno invalidante un prolasso “sintomatologicamente” evidente. Negli stadi iniziali è possibile individuare presidi medici (ad esempio per risolvere la stipsi) o fisioterapici (riabilitazione del pavimento pelvico); negli stadi più avanzati diviene indispensabile l’intervento chirurgico

Causa

La causa di un prolasso (prolasso rettale, prolasso di vescica [cistocele], prolasso tricompartimentale) è individuabile, in via generale, nell’indebolimento o nello sfiancamento dei legamenti e dei muscoli della pelvi. Nelle donne il prolasso uterino o isterocele, associato o meno al prolasso della volta vaginale, è il risultato dello sfibramento e sfiancamento dei suoi legamenti di sostegno. Analoga origine è identificabile per il prolasso vescicale o cistocele che può arrivare a far scendere la vescica urinaria spingendo sulla parete anteriore della vagina improntandola a vari livelli, spesso responsabile di una fastidiosa tumefazione sulla parete anteriore della vagina, nei casi più severi visibile anche esternamente (immagine). Anche il prolasso intestinale o enterocele è causato da un cedimento delle strutture di sostegno del viscere e, in questo caso, possiamo arrivare fino ad una erniazione nel canale vaginale o nel retto anche dell’intestino tenue. La maggior parte degli enteroceli si sviluppa verso il basso, tra i legamenti uterosacrali e lo spazio rettovaginale.

Sintomi

Il sintomo più rilevante è il senso di pesantezza, più accentuato in posizione eretta, meno in quella supina. Può esserci incontinenza urinaria. Nei prolassi intestinali (prolassi rettali, prolassi retto-anali, con rettocele, intussuscezione, prolassi alti, bassi, interni o esterni) può spesso esserci costipazione importante (sintomo emergente) per la cosiddetta Sindrome da Ostruita defecazione (SOD).

Diagnosi

Una visita colonproctologica e una semplice anoscopia possono rilevare il primo indizio: un prolasso rettale semplice o associato a un prolasso vaginale. È indispensabile, quindi, eseguire alcuni accertamenti radiologici (defecografia semplice, colpo-cisto-defecografia, RMN del pavimento pelvico), per studiare l’atteggiamento del retto durante l’evacuazione, dai primi stimoli sino all’emissione delle feci. Si valuta, inoltre, l’anatomia della vagina, della vescica e dell’utero, nonché le loro eventuali implicazioni nella sindrome ostruttiva. Utile anche la manometria rettale, che documenta le pressioni di apertura dello sfintere anale e ci consente di escludere altre patologie neuro-muscolari. L’ecografia trans-rettale è consigliata per la valutazione della componente muscolare del retto.

Terapia

Le indicazioni all’intervento si pongono solo in caso di diagnosi certa e di sintomatologia evidente e invalidante: spesso, infatti, l’organismo trova meccanismi compensatori molto efficaci. L’intervento deve asportare l’esubero di tessuto "disostruendo" il canale anale. In caso di associazione con patologie urologiche e ginecologiche, si ritiene conveniente dare la priorità agli interventi urologici e ginecologici.

Nel trattamento del prolasso rettale si sono ottenuti buoni risultati con l’uso delle suturatrici meccaniche circolari che consentono, per via trans anale, di asportare la porzione esuberante di parete rettale; l’intervento di resezione del prolasso con doppia suturatrice meccanica o STARR (Stapled transanal rettal resection) (video), concettualmente simile a quello utilizzato per la cura delle emorroidi secondo Longo o emorroidectomia con stapler consente di ricostituire la normale struttura del retto, prima asportando selettivamente la quantità di tessuto patologico dalla parete anteriore, poi, nella stessa seduta operatoria, ricostruendone la parete posteriore. Questo tipo di intervento chirurgico si esegue in regime di ricovero breve e in anestesia spinale o generale.

Tra i nuovi interventi si è affermato nel mondo, perché tra tutti gravato da minori complicanze e insuccessi, purché eseguito con le corrette indicazioni e, ovviamente, da chirurghi esperti. In caso di prolasso esterno cospicuo trovano indicazione gli interventi di Altemeier (resezione retto-sigmoidea per via trans anale) (video) e di Delorme (resezione della sola mucosa esuberante con plicatura muscolare) eseguiti per via transanale. In alcuni casi può essere indicata una rettopessia laparatomica o laparoscopica protesica. Nei casi di prolassi tricompartimentali hanno preso piede interventi combinati di prolassectomia con associata colpocistosospensione (protesica o diretta) vedi POPS (Pops Pelvic Organ Prolapse Suspension) (video).

Rischio

Il rischio maggiore di una terapia chirurgica del prolasso è legato alla mancata corretta diagnosi ed alla poca valutazione delle patologie associate. Attenzione alla disostruzione del retto in caso di preesistente incontinenza fecale (potrebbe peggiorare in modo rilevante) o alla esecuzione di prolassectomie perineali in caso di enterocele (si potrebbe accidentalmente danneggiare o sezionare l’intestino erniato nella tasca retto-vaginale). Utile valutare il corretto funzionamento dei muscoli: una eventuale dissinergia addomino-pelvica dovrebbe essere sempre diagnosticata per consentire una ginnastica di riabilitazione prima o dopo l’intervento chirurgico.

Rapporti sessuali e prolasso

Molto spesso ci si domanda se il rapporto sessuale è controindicato in caso di prolasso rettale, di rettocele, cistocele, isterocele (prolasso uterino), emorroidi, ragadi anali. Altre volte il dubbio viene in merito al ruolo del rapporto sessuale nella genesi di un prolasso. Normalmente un rapporto vaginale “ordinario” non è controindicato né può essere considerato responsabile del prolasso rettale, prolasso vescicale, prolasso uterino o prolasso vaginale; neanche di emorroidi o ragadi.

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Autore: Prof. Massimo MONGARDINI